Fibromyalgie als Hypersensibilitätssyndrom

Das Konzept der Fibromyalgie hat Fortschritte gemacht und es gibt mittlerweile eine gewisse Einigung bezüglich der Definition der Erkrankung. Zusammenfassend lassen sich folgende Erkenntnisse aus dem Jahr 2020 festhalten: Veränderungen der Diagnosekriterien im Laufe der Jahre, das psychologische Profil mit Begriffen wie "Katastrophisieren" und "Bewältigung" sowie das posttraumatische Syndrom. Besonderes Augenmerk wird auf Erschöpfung und Schlafstörungen gelegt, die in chronischer Erschöpfung, Amplifikation der Schmerzen und dem Auftreten mehrerer begleitender Symptome resultieren. Dank neurobildgebender Daten konnte die Debatte über die Ursache und Pathogenese bereichert werden und es wurde die zentrale neurologische Signatur entdeckt. Die vielen begleitenden Symptome werden im Zusammenhang mit sogenannten Begleiterkrankungen erneut analysiert, die teilweise mehr oder weniger getrennte Entitäten darstellen, wie zum Beispiel das chronische Erschöpfungssyndrom oder das Restless-Legs-Syndrom. Was diese Erkrankungen gemeinsam haben, ist eine erhöhte Empfindlichkeit, nicht nur gegenüber Schmerzen, sondern auch gegenüber allen äußeren Reizen, von der tiefen Empfindlichkeit im neurovegetativen System, den Sinnesorganen und bestimmten Funktionen des zentralen Nervensystems bis hin zu den psychologischen Aspekten und der Schlafkontrolle. Zusammenfassend lässt sich Fibromyalgie als kognitive Störung der kortikalen Integration von chronischen Schmerzen definieren, mit Amplifikation der schmerzhaften und sensorischen Nozizeption, Verminderung der Schmerzwahrnehmungsschwelle und Fortbestehen eines Reizes, der den Prozess chronisch aufrechterhält. Fibromyalgie gehört zu einer Gruppe von chronischen Hypersensibilitätssyndromen zentralen Ursprungs mit einer sehr breiten Palette an Ausdrucksmöglichkeiten.

Fibromyalgie ist eine sehr häufige Erkrankung. Ihr Konzept wurde viele Jahre lang diskutiert, bevor es so klar definiert war, wie es jetzt ist. Die erste falsche Vorstellung war, dass es sich um eine neue Erkrankung handelt. Bereits im 19. Jahrhundert gab es Beschreibungen, die perfekt typisch für Fibromyalgie waren, zum Beispiel von Beard. Dann wurde die Erkrankung für den Großteil des 20. Jahrhunderts als Fibrositis bezeichnet. Die vielen anschließenden Studien führten zur Feststellung, dass es tatsächlich Schmerzen gab, aber im Gegenteil keine Anzeichen von Entzündung, was bedeutet, dass das Suffix "-itis" nicht angemessen war. Deshalb prägte Hench den Begriff "Fibromyalgie", dieses Mal unter Verwendung des Suffixes "-algia". Der Begriff wird nun seit rund 40 Jahren verwendet, im Einklang mit der Entwicklung von Schmerzzentren auf der ganzen Welt. Yunus griff den Begriff in den 1980er Jahren auf und er wird bis heute verwendet, obwohl, wie wir sehen werden, Schmerz nur eine Komponente in einem komplexen Symptomkomplex ist. Wir werden daher den Begriff Fibromyalgie in dieser Übersicht verwenden. Wie wir sehen werden, hat sich ein weiteres Konzept entwickelt, das von Yunus geleitet wird, nämlich das der neurosensorischen Amplifikation: Hypersensibilisierung.

Das typische Profil der Fibromyalgie lässt sich in wenigen Worten beschreiben. Die Patientin ist eine junge Frau, die seit mehreren Monaten oder Jahren unter starken Schmerzen im gesamten Körper leidet, ohne dass eine Diagnose gestellt wurde. In über 9 von 10 Fällen handelt es sich um Frauen, obwohl es dafür keine klare Erklärung gibt. Die meisten Betroffenen sind jung und befinden sich im Alter von 20 bis 60 Jahren. Nach dem 60. Lebensjahr wird Fibromyalgie seltener diagnostiziert. Die Prävalenz in Minnesota zeigte einen Trend zu einer Abnahme mit dem Alter: jeweils 8,45 %/6,02 %/3,79 % in den Altersgruppen 21-39/40-59 und über 60 Jahre. Allerdings gab es in der Umfrage, die per Post verschickt wurde, nur 27,6 % der Teilnehmer, was von älteren Menschen weniger genutzt wird. Es ist möglich, dass bei über 60-Jährigen generalisierte Schmerzen, Müdigkeit und Schlafstörungen eher auf Arthrose und das Alter zurückzuführen sind. Vor dem 20. Lebensjahr ist Fibromyalgie ebenfalls selten, aber wir sehen dennoch immer häufiger junge Fibromyalgie-Patienten mit einer konstanten Prävalenz. Die Kosten für Fibromyalgie werden weit unterschätzt. Eine in den USA durchgeführte Studie verglich über ein Jahr alle mit Fibromyalgie verbundenen Kosten mit rheumatoider Arthritis. Im Großen und Ganzen gab es nur geringe Unterschiede: 12.000 US-Dollar für Fibromyalgie und 14.700 US-Dollar für rheumatoide Arthritis. Detailliert betrachtet, obwohl rheumatoide Arthritis mit hohen Behandlungskosten verbunden ist, aufgrund von Biologika, sehen wir, dass der Unterschied nicht so groß ist. Andererseits sind bei Fibromyalgie andere Bereiche kostenintensiver, wie Bildgebung, medizinische Biologie und Physiotherapie. Obwohl rheumatoide Arthritis eine Erkrankung mit potenzieller Gelenkzerstörung und Deformation ist, was bei Fibromyalgie nicht der Fall ist, gibt es bei Fibromyalgie signifikant mehr Fehltage am Arbeitsplatz bei gleichem Invaliditätsgrad. Fibromyalgie verursacht also aufgrund ihres medizinischen Nomadentums, der Forderung nach zahlreichen und oft unnötigen Untersuchungen sowie der Suche nach einer Vielzahl von Behandlungen, die trotz geringer Wirksamkeit hinzugefügt werden, hohe jährliche Kosten. Darüber hinaus ist Fibromyalgie 5-10-mal häufiger als rheumatoide Arthritis.

Wir werden uns zunächst mit der Erkrankung aus klassischer Sicht befassen und vom Konzept des Schmerzes zum Leiden übergehen, das komplexe psychologische Integrationsphänomene beinhaltet. Anschließend werden wir die psychologischen Merkmale, die ätiopathogenetischen Aspekte und den großen Beitrag der Neurobildgebung diskutieren. Schließlich werden wir das moderne Konzept des Hypersensibilisierungssyndroms zentralen Ursprungs erörtern.

Typische Symptome

Die Symptomatik, ebenso wie der Grund für den Arztbesuch, wird von Schmerzen dominiert. Sie haben hauptsächlich eine lumbale und gesäßbetonte, zervikale und skapuläre, dorsale paravertebrale axiale Topographie. Vor allem auf der Ebene des zerviko-skapulären und lumbopelvinen Gürtels tritt sie überwiegend auf. Eine Studie hat die Intensität und Lokalisation von Schmerzen bei 5 schmerzhaften Zuständen mit einer schmerzfreien Gruppe verglichen: schmerzhafte Störung der Kiefergelenke, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Reizdarmsyndrom und Fibromyalgie. Fibromyalgie zeichnet sich deutlich durch allgemeine axiale Schmerzen und Kopfschmerzen aus und verursacht weniger Schmerzen in den Gliedmaßen. Periphere Schmerzen in den Extremitäten sind seltener, obwohl sie in den Knien, Ellenbogen und Händen beobachtet wurden. Die Intensität des Schmerzes ist signifikant, oft zwischen 6 und 10, wobei ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Patienten ihren Schmerz auf mehr als 10 auf der Schmerzskala einschätzen würde, obwohl sie ihre regulären täglichen Aktivitäten aufrechterhalten. Die durchschnittliche Schmerzbewertung bei Fibromyalgie ist viel höher als bei rheumatoider Arthritis oder Lupus, nämlich 6,0-4,1 bzw. 3,9 in einer vergleichenden Studie. Der Schmerz kann viele Monate, oft mehrere Jahre oder sogar Jahrzehnte anhalten.

Die Schmerzen bei Fibromyalgie variieren im Laufe der Zeit erheblich, abhängig von der Periode, der Jahreszeit und den Aktivitäten. Bestimmte Faktoren verschlimmern den Schmerz, wobei die wichtigste davon Inaktivität ist. Es entwickelt sich dann ein Teufelskreis: Der Schmerz zwingt die Patienten, bestimmte Aktivitäten einzustellen, und die Folge davon ist noch mehr Schmerz. Im Gegensatz dazu sind Sport und körperliche Aktivität, zusammen mit Wärme und Entspannung, günstige Faktoren, auf die man zählen sollte. Feuchtigkeit und Kälte haben ebenfalls Einfluss auf den Schmerz, wie bei rheumatischen Schmerzen. Stress ist ein sehr deutlicher verschlimmernder Faktor. Alkohol könnte den Schmerz verbessern, obwohl er natürlich keine therapeutische Wirkung hat. Schließlich ist Müdigkeit eindeutig mit einer Verschlimmerung des Schmerzes verbunden, wie wir sehen werden.

Die Diagnose von Fibromyalgie ist anfangs schwierig, da die begleitenden Anzeichen viele andere Zustände simulieren können. Hier können beispielsweise Parästhesien der oberen oder unteren Gliedmaßen genannt werden, die ein Karpaltunnelsyndrom oder jedes andere Engpasssyndrom oder eine Polyneuritis vermuten lassen können; ein Acrosyndrom kann auf das Raynaud-Syndrom hindeuten; Mundtrockenheit kann das Gougerot-Sjögren-Syndrom simulieren; Schwellungsgefühle können auf rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritis oder Psoriasis-Arthritis hinweisen; morgendliche Steifheit kann eine Polymyalgia rheumatica simulieren; Kopfschmerzen können Migräne ähneln; Gleichgewichtsstörungen können Schwindel ähneln; und schließlich wurden atypische Verdauungs-, Harn-, Seh- und Hörstörungen berichtet.

Es ist auch sehr wichtig, nach den Anzeichen zu suchen, die mit dem Schmerz verbunden sind, da sie sowohl diagnostischen als auch prognostischen Wert haben können. Schlafstörungen sind nahezu konstant und von langer Dauer, mit Schlaflosigkeit oder manchmal einem Schlaf, der sich echt anfühlt, aber tatsächlich nicht erholsam ist. So nimmt die Müdigkeit von dem Moment an, in dem der Patient morgens aufwacht, ihren Anfang. Die Intensität, die oft erheblich ist, zwingt die Patienten zur Inaktivität und wird als Gefühl totaler Erschöpfung beschrieben. Es sollte beachtet werden, dass das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom in fast einem Drittel der Fälle mit Fibromyalgie assoziiert ist, und dies sollte bei adipösen Patientinnen, die schnarchen, systematisch in Erinnerung bleiben. Es kann auch zu Muskelermüdung kommen. Es sollten auch andere wichtige begleitende Anzeichen überprüft werden, auch wenn sie vom Patienten nicht spontan berichtet werden.

Dies sind vor allem Stimmungsstörungen, da depressive und ängstliche Störungen oder gar Depressionen sehr häufig sind und bei fast der Hälfte der Patienten mit Fibromyalgie diagnostiziert werden. Angstzustände, insbesondere Panikattacken, treten ebenfalls auf und können vor den Schmerzen vorhanden sein. Ein Drittel der Patientinnen hatte eine Geschichte von Stimmungs- oder Angststörungen. Dieses Phänomen ist so konstant, dass einige ihn für ein identifizierendes Kriterium halten, auch wenn dies noch nicht bestätigt ist. Ein anderes, weniger bekanntes, aber auch sehr häufiges Symptom ist das Restless-Legs-Syndrom. Es ist nicht nur eine Frage der Anzeichen, sondern auch der Häufigkeit: Schmerzen, Schlafstörungen, Müdigkeit, depressive und ängstliche Störungen sind ständige Begleiter. Es ist wichtig zu beachten, dass es keinen Weg gibt, die Fibromyalgie im Labor oder mit Bildgebung zu beweisen oder auszuschließen. Es gibt keine Anzeichen von Entzündung und keinen Anstieg der Muskelenzyme. Ebenso ist es nicht möglich, Fibromyalgie zu sehen. Bildgebung oder MRT können nur verwendet werden, um eine andere, wahrscheinlichere Erkrankung auszuschließen. Die Diagnose von Fibromyalgie beruht daher ausschließlich auf der Anamnese, dem klinischen Bild und dem Ausschluss anderer möglicher Diagnosen. Es ist wichtig, eine sorgfältige Anamnese durchzuführen, um sicherzustellen, dass keine anderen, schwerwiegenderen Erkrankungen vorliegen, die ähnliche Symptome verursachen könnten. Daher sollte bei Verdacht auf Fibromyalgie immer eine gründliche Untersuchung erfolgen, um andere mögliche Ursachen auszuschließen.

Insgesamt erfordert die Diagnosestellung von Fibromyalgie ein hohes Maß an Aufmerksamkeit seitens des behandelnden Arztes sowie eine individuelle Herangehensweise für jeden Patienten aufgrund seiner speziellen Bedürfnisse und Symptome. Doch mit einer sorgfältigen Untersuchung kann man sicherstellen dass andere möglichen Ursachen ausgeschlossen wurden damit dem Patient geholfen wird seine Beschwerden besser bewältigen zu können.